国模雨珍浓密毛大尺度150P,非洲黑人又大又粗免费A片,精精国产xxxx视频在线,欧美性生交18XXXXX无码

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說(shuō)明
1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過(guò)敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
日本少妇高潮喷水XXXXXXX| 出轨H客厅激情嗯啊呻吟| 日韩精品无码区免费专区| 男人和女人在床的APP| 国产嫖妓一区二区三区无码| 亚洲日本va中文字幕| 律师事务所在线咨询免费| 日韩国产精品无码一区二区三区| 哦┅┅快┅┅用力啊熟妇| 久久97久久97精品免视看秋霞| 免费AV在线观看| 中文字幕丰满孑伦无码精品| 精品久久久久久无码中文野结衣 | 三年片在线观看免费观看大全| 国产自啪免费精品视频浪潮AV| 亚洲国产精品自在自线观看| 国产在线拍揄自揄视精品| 欧美freese黑又粗又大| 小粉嫩精品A片在线视看| 亚洲一区AV无码少妇电影| 精品国产乱码久久久久久人妻| 中文资源在线官网| 日本娇妻在丈面前被耍了装修工| 亚洲精品久久无码AV片俺去也| 亚洲日日做日日谢日日鲁| 亚洲AV无码一区二区一二区| 小洁和公H文翁17| 岳打开双腿开始配合交换| 免费60分钟床| 囯产精品一品二区三区| 各种少妇正面着BBW撒尿视频| 粉嫩名器少妇名器| 毛片免费看| 少妇无力反抗慢慢张开双腿 | 漫漫漫画免费版在线阅读| 99精品国产99久久久久久97| 亚洲老熟女AV一区二区在线播放 | 无码人妻丰满熟妇区96| 麻豆国产精品色欲AV亚洲三区| 人人妻人人澡人人爽| 小SAO货水好多真紧|