国模雨珍浓密毛大尺度150P,非洲黑人又大又粗免费A片,精精国产xxxx视频在线,欧美性生交18XXXXX无码

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說(shuō)明
1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過(guò)敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
男女囗交大图片26交| 久久AV无码AV高潮AV不卡| 免费看片免费播放| 狂野殴美激情性BBBBBB| 丰满白嫩人妻中出无码| 日韩久久无码免费毛片软件| 久久无码人妻精品一区二区三区| 久久丫精品国产亚洲AV妓女| 麻豆md0077饥渴少妇| 西西人体WWW大胆高清视频 | 色 综合 欧美 亚洲 国产| 日本三级韩国三级韩级| 邻居的色诱中文字幕| 西西里的美丽传说在线观看| 亚洲国产精品美女久久久久| 婷婷色中文字幕综合在线| 一区二区三区在线观看| 亚洲欧美一区二区成人片| 高潮小受站不住了GAY片| 久久精品卫校国产小美女| 人妻 日韩 欧美 综合 制服| 两个人免费视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品| chinesemature老熟妇高潮| 午夜精品久久久久久中宇| 欧美老熟妇又粗又大| 精品无码人妻一区二区免费AV| 女人OXOX自慰OXOX| 无码高潮爽到爆的喷水视频APP | 娇妻借朋友高H繁交H| 佳柔和院长公的第一次| 小SAO货水好多真紧| 极品YIN荡人妻合集H| 精品国产乱码久久久久久1区2区| 让少妇高潮无乱码高清在线观看| 亚洲和欧洲一码二码区别在| 成人性生交大片免费看R| 初品尝的美艳人妻| 国产精品久久一区二区三区 | 他用嘴巴含着我奶头好舒服| 再深点灬舒服灬太大了添A片V |