国模雨珍浓密毛大尺度150P,非洲黑人又大又粗免费A片,精精国产xxxx视频在线,欧美性生交18XXXXX无码

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說(shuō)明
1.報(bào)告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護(hù)與保密! 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目,并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表,可直接通過(guò)附件形式上傳填報(bào); 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式,便于我們及時(shí)與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過(guò)敏史:
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng):
無(wú)
*不良反應(yīng):
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時(shí)間:
*用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準(zhǔn)文號(hào):
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時(shí)間:
*用藥結(jié)束時(shí)間:
用藥持續(xù)時(shí)間:
(分/小時(shí)/天)
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱:
*不良反應(yīng)開始時(shí)間:
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*嚴(yán)重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過(guò)程描述:
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息,方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù):
溫馨提示:報(bào)告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼:
*
性一交一乱一交a片久久四色| 欧美性猛交xxxx| 国产成人精品无码免费播放| 猎户边走边挺进她的H| 亚洲国产天堂久久综合| 国产在线拍小情侣国产拍拍偷| 中国老熟女重囗味HDXX| 少妇洁白无删减版178章| 大号BBWASSBIGAV女| 最近中文字幕高清字幕mv| 欧美精品黑人粗大视频| 年轻的护士3韩国三级| 岳两片蚌肉缓缓张开| 在线视频免费观看www动漫| 辽宁老妓女叫床高潮| 在教室伦流澡到高潮HGL视频| 自由 日本语 热 亚洲人| 天堂VA蜜桃一区二区三区| 亲爱的老师4韩剧免费观看| 精品AV无码国产一区二区| 艳妇荡女欲乱A片在线观看| 久久久精品一区二区三区免费 | 国产AV老师与学生偷尝禁果| 精跪趴灌满白浊共妻NP老师学生 | 全黄H全肉1V1各种姿势| 无码国产一区二区三区四区公司 | JAPAN少妇洗澡VIDEOS| 天天狠天天透天干天天怕∴| 内射人妻无码色AV天堂| 性做久久久久久免费观看| 和上司出差被内谢在线播放| 人妻人人做人做人人爱| JIZZ中国老师高潮喷水| 五月天中文字幕MV在线| 日本真人边吃奶边做爽免费视频| 最新精品国偷自产在线69| 又大又粗又爽18禁免费看| 色综合久久精品亚洲国产| 亚洲AV无码精品色午夜APP| 又硬又粗进去爽A片免费| 99精品国产一区二区三区不卡|